兩會解讀新醫改方案五大關鍵詞
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2019-01-09
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摘要：90%的醫保參保率，基本藥物的定價，下鄉的基層醫療服務，15元的人均公共衛生服務費用，醫藥分開的公立醫院改革，構成了新醫改方案中我們最關心的一組關鍵詞。八千五百億的龐大投資如果能財盡其用、落到實處，必將對13億中國人的醫療衛生保障水平造成翻天覆地的改變。
中國經濟網北京3月9日訊(記者 張冉) 用“十三億人的期盼”來形容新醫改方案的重要程度應不為過。自2005年至今，新醫改方案制定已歷經四年時間、五十余次修改，11大部委、多個研究團隊參與調研，在“讓人人享有基本醫療衛生服務”的基礎之上反復權衡公立醫院、民營醫院、醫藥企業和消費者的多方利益，遲遲未敲定實施。
在今年1月21日溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上，新醫改方案獲得原則通過。方案基本確立了未來三年醫療改革的主要方向：包括加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革等五方面內容。深化醫藥衛生體制改革實施方案旨在解決“看病難、看病貴”問題，國家將在未來三年內投入8500億元人民幣，改革的力度和決心都是空前的。衛生部部長陳竺日前表示，備受關注的新醫改方案兩會后將馬上公布，“時間可以日計算”。
溫家寶總理在今年的政府工作報告中指出：推進醫藥衛生事業改革發展。要堅持公共醫療衛生的公益性質，充分調動廣大醫務人員的積極性。努力建成覆蓋全國城鄉的基本醫療衛生制度，初步實現人人享有基本醫療衛生服務。
諸項改革內容都與群眾的切身利益息息相關，新醫改方案牽動著全中國人的心，也牽著兩會代表、委員的心，無論在小組討論中，還是在議案、提案里，都可以看到代表、委員對于新醫改方案的熱切關注，對方案的五大關鍵詞，產生了多方面的政策解讀。
90%：三年內醫療保障參保率提高到90%以上
“推進基本醫療保障制度建設。將全國城鄉居民分別納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度覆蓋范圍，三年內參保率均提高到90%以上。中央財政對困難地區關閉破產國有企業退休人員參保給予適當補助。”
“到2011年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。”
90%是一個宏大的目標。目前，中國的基本醫療保障體系是由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同組成的，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。
據全國人大常委會法制工作委員會行政法室提供的資料顯示，目前我國醫療保險制度的覆蓋率較低，在2.7億城鎮職工中，參保人數僅占1.8億，不到70%；城鎮非從業居民2.4億人，參保人數3千多萬，不超過15%；農村居民近7.6億，而新農合制度剛剛開始實施。即使是目前效益好的企業和機關事業單位中，仍有10%未參加城鎮職工基本醫療保險。要在三年內將參保率大幅度提升至90%，無疑是一項艱巨而復雜的工作。中央財政今年安排補助資金304億元以完善新型農村合作醫療制度、全面建立城鎮居民基本醫療保險制度，中央和地方財政補助標準全部達到人均80元。
全國人大代表、江西省衛生廳廳長李利指出，人人都能得到良好的醫療保障，是堅持科學發展觀，構建和諧社會的必然要求。將圍繞醫藥衛生體制改革的重點，完善相對統一的新農合補償模式，提高參合農民的受益面和受益水平；開展公立醫院取消藥品加成試點；建立農村衛生人員經費保障機制；對依法注冊并完成公共衛生任務的在崗鄉村醫生，按每人每年1000元的標準給予補助；大力實施衛生服務能力建設工程；促進基本公共衛生服務均等化，為人民提供便捷、優質的醫療衛生服務。
全國政協委員、中國人民保險集團公司黨委書記吳焰提出，應當充分發揮商業健康保險在我國醫療保障體系建設中的作用，大力促進商業補充醫療保險的發展，有效解決社會基本醫療保險保障水平偏低的問題。大力發展長期護理險、失能險和理財類健康險等新型商業健康保險，可以滿足人民群眾多層次的健康保障需求。充分利用商業健康保險的精算技術、專業人才、服務網絡和風險管理等優勢，可以迅速提高我國醫療保障體系的管理效率和效能。
全國政協委員、南京醫科大學教授、博士生導師孫南雄認為，應率先制定《公民基本醫療保障法》、《醫院法》等法律，以保障新醫改方案順利實施。《公民基本醫療保障法》應規定各級政府、用人單位以及個人各自所承擔的責任和義務。公民基本醫療保障經費的分擔比例可為：國家承擔60%、用人單位承擔30%、個人承擔10%。國家應承擔公立醫院醫務人員的部分工資補貼和政府統一采購的基本醫療用藥費用，負責協調地區間的財政能力差異問題。
孫南雄說，解決“看病難、看病貴”的關鍵，應當是力促醫療公平成為醫療制度改革的核心。應設置專項稅收用于公民基本醫療保障，地方政府承擔醫務人員部分工資、福利待遇和公立醫療機構的基本建設與醫療設備配置等費用。《公民基本醫療保障法》應該授權設立“公民基本醫療保障委員會”或類似機構，負責管理“公民基本醫療基金”。
全國政協委員、北京大學光華管理學院名譽院長厲以寧的觀點是，在政府主導的醫療衛生體制改革中，強調公平，也要講求效率。他認為，政府主導并不等于政府包辦，應當考慮市場需求。目前應當走多元化辦醫院的路子，政府把最基本的醫療衛生保障責任承擔，同時允許社會資本進入醫療衛生行業。這樣就可以促進有序競爭，提高服務質量，滿足群眾多層次需求。另外，醫保改革，應該和城鄉二元體制改革配合起來，走城鄉一體化的道路。
定價：建立國家基本藥物制度，監管生產、流通、定價
“建立國家基本藥物制度。今年要統一制定和發布國家基本藥物目錄，出臺基本藥物生產、流通、定價、使用和醫保報銷政策，減輕群眾看病就醫基本用藥費用負擔。”
“買藥貴”是“看病貴”的組成部分之一，基本藥物制度的建立意味著新醫改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。人民群眾常見病的一些首選藥物，將得到高質量、足夠數量的保障，并實現公平享有。去年方案征求意見稿中藥品由國家招標定點生產或統一采購的模式，據悉在最終版本中變為了由國家建立指導價，各省在招標采購過程中確定最終價格，這種改變顯然更符合市場規律，但也引起了部分專家對其相較現行制度“換湯不換藥”的疑慮。
全國政協委員、寧夏醫科大學副校長戴秀英認為廉價藥物易被市場淘汰。她說，療效好、價格低的藥物之所以容易被“淘汰”，主要原因在于這些藥利潤低，而制藥企業要贏利。廉價藥退出市場的路徑大致分為兩種：一種是像阿莫西林這樣的廣譜藥，藥廠會借藥品的升級換代提高售價，忽視基本藥品生產；另一種情況是那些患者相對少，非廣譜性的藥品。戴秀英委員表示，作為醫改的重要環節，建立基本藥物制度時必須對廉價藥給予保護，“一方面藥監部門應出臺政策，限制廉價藥改劑型上市；另一方面，相關部門可以對廉價藥的生產企業給予一定優惠和補償，例如減稅或以保護價收購等。”
全國人大代表、黑龍江澳利達醫藥集團董事長兼總經理周有財提出，基本藥物制度是否能夠確實降低患者的用藥成本，關鍵的問題有兩個：一是從源頭上來看，即基本藥品名錄定價本身；二是醫生的用藥行為。目前我國定價的方式還存在很多問題，希望國家重新調整價格形成機制。建議藥品定價不要考慮社會因素，以邊際成本定價，建立醫學或者藥學獎勵基金，對于新開發的藥品和創新藥，根據科技含量的程度給予不同的一次性獎勵，同類產品都以一個標準定價，就可以解決藥價虛高問題。從源頭上先解決藥品價格過高的問題，這樣可以大大減輕患者用藥負擔。
全國人大代表、山東濰坊醫學院眼科醫院院長康鳳英認為，除基本藥品之外，其他流通藥品也應由國家統一定價。流通藥物有七千多種，其中參與基本醫療保險國家控制價格的有兩千種左右，其余四千多種由公司和生產廠家來定價，這還是會造成藥價虛高的情況。這部分藥物的價格控制不下來，還是解決不了“看病貴”的問題。這個問題，應該提到議事日程上來，建議藥品價格全部由國家統一制定，不可由公司和生產廠家來定價。
全國人大代表、大理白族自治州人民醫院醫保科主任王瑛提出，基本藥物遴選宜以通用藥為主。基本藥物的遴選應考慮質優價廉，使用方便，容易獲得，以通用藥為主，兼顧民族藥，遴選的基本藥物以5年為期，組織專家與相關人員作動態監測與調整，確保基本藥物制度能夠充分滿足人民群眾的需要。藥品遴選應建立專家組，專家組組成應具有廣泛性、專業性和學術性的特點，其組成成員應該由來自衛生主管部門、醫院專家、藥司、高校、醫保部門、藥品生產廠家等相關人員以及部分消費者構成，并適時舉辦聽證會，充分聽取相關民眾的建議。
下鄉：健全基層醫療衛生服務體系，每個村都建衛生室
“健全基層醫療衛生服務體系。今年要全面完成規劃支持的2.9萬所鄉鎮衛生院建設任務。今后三年內中央財政再支持5000所中心鄉鎮衛生院、2000所縣級醫院和2400所城市社區衛生服務中心建設。支持邊遠地區村衛生室建設，實現全國每個行政村都有衛生室。”
新醫改將重點支持農村醫療衛生機構的能力建設，包括新建鄉鎮衛生院、增加對縣醫院的投入、改善農村公共衛生服務機構等，設法解決農村公立衛生室村醫的待遇問題，加強城鎮社區衛生服務體系的能力建設，對中醫院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫院等在政府投入政策上予以傾斜等。中央財政安排補助資金165.3億元，用以健全基層醫療衛生服務體系，重點支持建設2.9萬所鄉鎮衛生院和改擴建5000所中心鄉鎮衛生院。
醫療資源配置一直是困擾我國醫療衛生事業結構的大問題，鄉村醫療單位從硬件到軟件上都處于白手起家階段，在“看病難”之外還潛伏著更多的隱患。五位來自黑龍江制藥行業的全國人大代表就曾集體呼吁，政府在加大對基層醫療設施投資的同時，必須重視基層醫護人員的培訓工作，否則類似青海鄉村醫生違反用藥規律，混用雙黃連注射液和其它藥物造成病人死亡的醫療事故將繼續增加。
全國人大代表、遼寧省錦州市衛生局局長劉華指出，應盡快解決基層衛生人才資源匱乏的問題。醫療衛生改革在加強基礎設施建設的同時，必須大力加強人才培養和引進。醫學院校畢業生沒人愿意到鄉鎮衛生院工作，不僅工資待遇低，又有養老問題的后顧之憂，基層衛生機構和大醫院相比，業務發展空間有限。大多數基層醫療衛生機構發展舉步維艱，無力營造綜合留人環境。
他建議：一、實施全衛生行業統一的人事、社會保障等制度改革；二、參考國外的做法，通過立法，采取強制性手段，實行高層次醫療衛生人才到基層醫療衛生機構服務制度；三、實施農村衛生人才培養工程；四、發揮大醫院的優勢，按照區域規劃和醫療特色領辦、協辦鄉鎮衛生院，組建市、縣、鄉醫療集團；五、發揮老醫生、老專家的作用；六、通過稅收杠桿，鼓勵企業、社團等對基層醫療衛生機構通過財產贈予、購買設備或出資設立人才基金等形式，為基層醫療衛生機構廣開籌資渠道。
全國政協委員、沈陽何氏眼科醫院院長何偉認為，醫改的重點應放在農村和社區，盡快解決我國醫療資源配置利用效率不高、布局結構不合理等諸多問題。針對農村和城市社區基礎醫療單位的現狀，要運用行政干預、市場調節等途徑，保證農村和城市社區醫療機構的人員和設備配置能夠滿足群眾的就醫需求。在現階段，應明確農村基礎醫療單位的職能是基礎保健宣傳、基本疾病的篩查和簡單治療，如出現疑難病、高危病等，應及時轉診到上級醫院。要通過提高社區衛生服務技術，加大社區衛生資金投入力度，實行雙向轉診，努力推進和完善醫療資源配置。
全國政協委員、湖南省政協主席胡彪等四位委員聯名建議，盡快將鄉鎮衛生院明確為全額預算事業單位。四委員在相關提案中提出，鄉鎮衛生院是國家公共衛生服務體系的重要組成部分，是農村三級衛生服務網的樞紐，是實施國家基本醫療衛生制度的支柱，公益性非常顯著，應該把鄉鎮衛生院作為全額預算事業單位管理，納入公共財政保障范圍。實行全額事業編制管理雖然要增加財政投入，但有關研究表明，如果對鄉鎮衛生院實行全額預算的收支兩條線管理，投入的幅度應該在政府財政承受能力以內。通過各級籌資，分年逐步到位，是完全可以做到的。
15元：城鄉居民人均公共衛生服務經費不低于15元
“促進基本公共衛生服務逐步均等化。擴大免費公共衛生服務范圍，城鄉居民人均公共衛生服務經費不低于15元，以后逐步提高。”
衛生部部長陳竺表示，公共衛生服務的目標是逐步實現均等的服務，包括了經常性的服務，如個人健康檔案的建立、預防接種、慢性病的管理、健康教育、健康促進等等。另外還有公共衛生的若干重大專項，如15歲以下的人群全部接種乙型肝炎疫苗、艾滋病、結核病、血吸蟲等疾病的預防、婦女和兒童的健康、農村的孕產婦住院分娩等真正讓人民群眾得到實惠的項目。中央財政安排補助資金246億元，支持地方按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，
全國人大代表、鞍山市醫學會會長巴福榮提出，中國是一個擁有13億人口的大國，老百姓的健康問題不能單靠打針吃藥來解決，逐步擴大國家公共衛生服務項目范圍是當務之急。以孕檢為例，2007年鞍山城區共有孕產婦7100人，孕中期超聲篩查6533人，查出各種殘性畸形53例，出生缺陷檢出率為萬分之八十一。因此建議政府免費為城鄉孕產婦進行產前檢查和孕中期出生缺陷篩查，以提高出生人口素質。
全國人大代表、中國紅十字會曲阜醫院院長姜健認為，近年來，政府加大了對公共衛生事業的重視力度，增加了對衛生防疫、疾病控制的投入，鄉鎮及社區衛生服務基礎設施發生了翻天覆地的變化，但負責承擔轄區內居民基本醫療服務的縣、區級醫院，其被重視程度及財政投入力度卻趨于邊緣化。作為公共衛生服務網絡的組成部分，縣、區級醫院也應該得到應有的重視。
全國政協委員、中國醫科大學附屬第一醫院副院長尚紅尚指出，醫療機構特別是公立醫療機構，是政府為履行健康職能設置的，但政府在賦予醫療機構大量公共衛生任務的同時，卻沒有建立健全相關的補償機制，導致醫療機構投入大量人力、物力、財力，卻不能得到及時足額補償，對醫療機構自身發展、繼續承擔任務的能力和工作積極性都產生了一定的影響。作為貫徹落實醫藥衛生體制改革的一項重要工作，迅速健全醫療機構承擔公共衛生任務補償機制勢在必行。她建議有關部門要抓緊研究建立對醫療機構承擔公共衛生任務的補償機制，根據醫療機構承擔公共衛生任務的數量和質量，按照分級負擔的原則合理劃分各級政府責任，對醫療機構進行補償，并將其固定為一項制度，長期堅持。補償機制的建立和完善，能促使醫療機構更快地將精力從注重經濟效益轉移到維護群眾健康上來。
全國人大代表、北京市鼎業律師事務所主任許智慧建議，設立食品與公共衛生賠償基金，帶動其他食品企業及醫療機構未雨綢繆。處理食品與公共衛生事故糾紛的最好的辦法是徹底進行制度改革，建立全民食品與公共衛生保險制度，事故發生之后的醫療費用支出和損害賠償都通過相關保險機構來承擔。由各食品、公共衛生行業協會牽頭建立賠償基金，并制定建立食品與公共衛生賠償基金的法律、法規，明確基金的資金來源。來源可以包括三個渠道：一是國家應當責令強制相關食品生產企業、公共衛生醫療機構按照企業年利潤或年收入的一定比例提取風險金，投入該基金；二是各級政府財政補貼；三是社會捐助。
醫藥分開：公立醫院改革，取消以藥補醫機制
“推進公立醫院改革試點。重點改革管理體制、運行機制和監管機制。鼓勵各地探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的有效形式。逐步取消以藥補醫機制，推進公立醫院補償機制改革。鼓勵各地探索建立醫療服務由利益相關方參與協商的定價機制，建立由有關機構、群眾代表和專家參與的質量監管和評價制度。要充分發揮中醫藥和民族醫藥在防病治病中的重要作用。”
溫總理在與網民線上交流時曾表示：“醫改最艱難的，也是最重要的就是公立醫院改革。”要強行扭轉醫院的創收傾向，勢必對改革方式方法和政策執行力度構成挑戰。一方面要體現公益性，滿足群眾醫療保障需求；另一方面醫院要保證收入，需要財政通過某種方式進行補償，所以，公立醫院成了衛生領域矛盾和問題比較集中的一個地方。保證利益是經營行為的自然特征，轉向公益性為主后，公立醫院如何保證醫務人員的積極性，這是另一個值得研究的課題。
據了解，我國衛生總費用由1980年的143.2億元猛增到2006年的9843.3億元，增長了68倍，同期政府和社會投入由78.8%下降到50.7%，個人支出由21.2%增加到49.3%。醫藥分開很可能使這一趨勢再次逆轉，個人支出占總投入的比重將會下降，這意味著財政投入必須增加以彌補虧空。有衛生部官員曾表示，可以考慮引入社會資本，尋求醫藥分開之后公立醫院的生存之道。
全國政協委員、福州市第二醫院副院長林紹彬指出，必須強化公立醫院的公益性。公立醫院應由國家投資，依靠充足的資金支持，不以營利為目的。然而，現實中由于種種原因，公立醫院逐步轉向“市場化”。公立醫院的收入有三個來源，一是財政補助，二是醫院服務的收入，如住院費、掛號費、手術費等，三是藥品批零差價及回扣。政府對公立醫院的財政補助一般不到醫院總收入的10%，公立醫院面對日漸增長的支出，只能靠提供服務和藥品來補償，這往往導致不規范行為的出現。
林紹彬委員認為，應增加對公立醫院的投入，并對其實行收支兩條線管理，如對縣級以下醫院實行國家全額撥款，徹底擺脫醫生收入與效益掛鉤的局面，并對醫生的工資參照公務員進行管理。國家還應加強監督醫院的收費情況，實行醫藥分家，藥品醫院不允許額外加價，藥店購處方藥必須憑處方購買。
全國人大代表、杭州市第一醫院腎內科主任王鳴認為，醫藥分家會讓公立醫院生存更加艱難。他提出，部分公立醫院得到的財政補貼無法維持正常運轉，現在不少醫院不僅不盈利，還處于虧損狀態，如果把藥品收入取消的話，醫院的生存更難維持。若醫藥分開真正施行，應該由政府對公立醫院全額撥款。在此之前，首先應對醫療機構進行分層，將公立醫院、民營醫院等劃分開來，公立醫院完全由政府撥款，盈利性醫院自負盈虧。
全國政協委員、徐州市副市長段雄指出，目前的衛生行政管理部門既是醫療機構的出資方，又承擔著監督醫療機構的責任，這是現行醫療體制的一大弊病。他建議，建立醫療資產管理部門，在國有資產委員會內設立機構專門監管公立醫院的資產營運情況，對公立醫院實行“法人化”，不要把醫院變成行政機構，更不要套用政府的干部級別制度，最好是由醫學專家或者醫院管理專家來辦醫院。
全國政協委員，北京大學口腔醫院副院長林野提出一種觀點：公立醫院要堅持公益性，但并不代表不能有收入和利潤。公立醫院是非營利醫院，是指收入和利潤用于醫院的發展與正常運轉，只是不能用于分紅。只有在政府對公立醫院全額投入的情況下，才可能提供免費醫療。取消以藥補醫機制后，政府除了逐步加大對公立醫院的投入外，還應設計一套合理的支付補償機制。
而面對“將社會資本引入公立醫院，促進醫療機構發展”的觀點，全國人大常委會委員、教科文衛委員會委員、衛生部前副部長王隴德表示，公立醫院要堅持公益性質，政府應盡到責任保證其投資。“社會資本要進入醫療服務領域，這個我是完全贊同的。但是不能進入公立醫療機構。公立醫療機構就是要堅持它的公益性，保證由國家投入。”
90%的醫保參保率，基本藥物的定價，下鄉的基層醫療服務，15元的人均公共衛生服務費用，醫藥分開的公立醫院改革，構成了新醫改方案中我們最關心的一組關鍵詞。八千五百億的龐大投資如果能財盡其用、落到實處，必將對13億中國人的醫療衛生保障水平造成翻天覆地的改變，那時的中國將是更健康的中國，中國人也將是更無后顧之憂的國人，我們有信心等待那一天的到來。
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